在我的診間，很多人都會問我說有肝斑是不是因為肝不好？其實不是啦，他會叫『肝斑』單純只是因為顏色很像『肝』而已，跟肝臟的狀況其實沒什麼關係喔。
肝斑目前已經知道是真皮層的慢性發炎，導致黑色素細胞的持續分泌黑色素。女性比男性常見，黃種人也比較常見。日曬、女性荷爾蒙變化（比方生產過後）都會讓肝斑變得更嘉言重。
肝斑的治療需要『長時間的維持性治療』，並非雷射打一兩次就能解決，在治療中一定要有耐心喔！
過去肝斑只用雷射打，非常容易復發
我剛成為微整形醫師的時候，大部分的醫美診所都是使用淨膚雷射（1064奈米）來治療肝斑。客人會說『好像好一點點！？』，但只要不打雷射沒過多久，就會再次變嚴重。
當時大家百思不得其解，因為淨膚雷射可以直接擊碎黑色素顆粒，理論上會讓肝斑變好才對，但怎麼一旦停打後，肝斑馬上復發呢？
肝斑已經被證實是『多重成因』，需各個擊破
肝斑參與者：躲在深層真皮的黑色素細胞（Pendulous melanocytes）、基底膜的毀損（Basement membrance disruption）、光老化（Solar elastosis）、Fibroblasts（纖維母細胞）、Melanophage（吞噬黑色素的白血球）、Mast cells（肥大細胞）、Neovascularization（不正常的血管新生）。
Ref: Clin Cosmet Investig Dermatol, 2022
新時代的雷射技術大幅肝斑治療效果
在過去傳統雷射的時代，醫師就已經發現當用能量強的雷射試圖破壞肝斑中的黑色素時，會有『當下好轉，但之後更惡化』的窘境。原因是因為傳統雷射的強光和能量反而會讓真皮層的發炎反應更加嚴重
但現在透過皮秒雷射，以及低劑量但高頻率的掃打肝斑病灶，發現可以改變真皮黑色素細胞的超微結構。
透過選擇性光熱技術，在電子顯微鏡下可以看到黑色素細胞中和胞中黑色素體的3D結構被改善。下圖可看到在打完1064奈米的雷射，黑色素細胞樹突的數量減少，抑制黑色素分泌。（ref: J Electron Microsc (Tokyo) . 2011;60(1):11-8.）
2023最新觀念：皮秒 + 蜂巢合體，對於肝斑的治療效果超出只打皮秒。
Ref: Medicina 2022, 58(7), 936
圖：皮秒+蜂巢+擦藥+吃傳明酸多管齊下可大幅改善肝斑治療效果（Ref: IMCAS_Paris_2023）
肝斑治療標準藥膏 – 三合一藥膏
三合一藥膏的組成是：對苯二酚 + 第一代A酸 + 低劑量的類固醇
皮膚科標準治療肝斑的方法是使用對苯二酚搭配第一代A酸一起使用。兩者皆有淡斑的效果，並且A酸能增加皮質代謝，能讓表皮、真皮層的代謝更好，讓真皮層更加健康。
然而要注意的是對苯二酚在使用時不宜超過3個月，容易因為淡斑效果太強導致黑白不均。在我的診間，通常使用2個月後，就要休息2周以上。
另外低劑量的類固醇主要是由於對苯二酚和第一代A酸比較有刺激性，擦低劑量類固醇可以讓三合一藥膏使用起來舒服很多。
口服低劑量傳明酸，已有大量研究證實對肝斑治療有效
大多數研究清楚地顯示出對於肝斑的有效性。每天只要服用低劑量，而且短期使用（最多6個月），口服傳明酸是相當安全且有效的選擇。
我的肝斑成因和治療表格：
| 肝斑成因 | 肝斑藥物 | 目的 |
| 過度活化 & 躲到真皮層的黑色素細胞 | 淡斑藥物： 對苯二酚、 杜鵑花酸 | |
| 日光造成皮膚結構變性 & 發炎 | 探索皮秒 1064 蜂巢模式 探索皮秒 1064 光熱模式 | |
| 肥大細胞活化 → 加劇發炎反應 | 口服傳明酸 | 抑制發炎 |
| 發炎導致血管新生 | 口服傳明酸 | 抑制發炎 |
| A 酸藥膏 | 改善代謝 | |
| 低劑量類固醇 | 抑制發炎 | |
| 口服藥物 | 低劑量 傳明酸 | 抑制血管新生 |
所以肝斑治療的重點是什麼呢？
- 肝斑是慢性發炎疾病。目前無法治癒，但可以長期控制/共存。
- 肝斑現行正規治療是”Combined Treatment” (多管齊下治療)。單純只打雷射日後復發率極高。
肝斑成因詳細分析（有興趣再看）
I. 躲入真皮層的黑色素細胞
在正常的皮膚中，理論上黑色素細胞會躲在表皮的最底層（基底膜上方）。但是一旦基底膜發生破損後，黑色素細胞會鑽入下方的真皮，除了持續分泌黑色素之外，也會加劇肝斑真皮層的發炎反應。
II. 基底膜的破損
研究發現在95%的肝斑患者中，都有發現基底膜的破損。基底膜的破損可能跟一種基質酵素 – 基質金屬蛋白酶（Matrix metalloproteinases, MMPs）有關，進而使基底膜的膠原蛋白第四型、第五型毀損，進而惡化肝斑。
III. 紫外線造成光老化
持續的日光曝曬非常容易造成真皮層纖維母細胞的老化。老化的纖維母細胞會分泌更多的發炎激素（cytokines），使發炎反應更嚴重。
IV. 黑色素吞噬細胞分泌自由基，破壞真皮結構。
黑色素吞噬細胞是專吃黑色素的巨噬細胞，在顯微鏡下可看到在肝斑病灶處明顯增多。當巨噬細胞在吞食黑色素時，會分泌自由基氧化周遭的結構，讓真皮結構受損。
V. 肥大細胞分泌組織胺，使血管不正常新生和擴張
最近兩三年的研究發現，肥大細胞在分泌組織胺之後，會造成真皮的膠原纖維被分解。人體會以為當地受傷，會不正常新生血管至肝斑處，使肝斑有很多不成熟的血管。
另外角質細胞在不正常活化後，也會異常分泌血管增生激素，使許多不正常的血管生成。
VI. 已發現有200多個基因與肝斑生成有關
在2018年的論文指出，目前我們已經辨識出了279個與肝斑有關的基因。這些與黑色素的生成和黑色素體的轉移相關的基因在肝斑病灶中被過度活化，影響不僅僅是黑色素細胞，還涉及真皮中的所有組分。